第一节 健康保险概述
一、健康保险的概念
1．健康保险的含义
健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在患病、生育，或因患病、生育等原因造成的残疾、失能及发生的医疗费用支出或因工作能力丧失导致收入损失、日常生活障碍所致护理需求等时获得给付或补偿的一种保险。
2．健康保险的承保责任
（1）疾病给付
被保险人罹患保险合同上约定的疾病时，保险人给付保险金。
（2）医疗费用给付
被保险人因疾病、生育等原因发生保险合同约定的医疗行为时，保险人给付保险金，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。
（3）收入损失给付
被保险人因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失时，保险人给付保险金，为被保险人在一定时期内的收入减少或者中断提供保障。
（4）护理给付
被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要时，保险人给付保险金，为被保险人的护理支出提供保障。
二、健康保险的特征
1．健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性
健康保险的保险标的、保险事故的特殊性体现在以下三个方面：
①健康保险的风险具有变动性和不易预测性；
②健康保险以人的身体健康为保险标的；
③健康保险是一种综合保险。
2．健康保险的经营内容具有复杂性
（1）健康保险的承保标准复杂
①对疾病产生的因素进行严格的审查。
②为了保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期。
③对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。
④对特殊疾病，保险人制定出特种条款，以特定费率进行承保。
（2）确定保费的要素复杂
决定健康保险费率的因素比人寿保险以及其他险种多，而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量，主要包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素。
（3）保险金给付基础的多样性
健康保险有三种不同的给付基础，即：
①定额给付方式，类似寿险的给付；
②按实际损失补偿方式，即在保险金额之内依据实际发生的医疗费用给付；
③预付服务方式，即由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务。
（4）采用多种方式进行成本分摊
在医疗费用保险方面，产生了“补偿性原则”和“费用分摊原则”以实现医疗费用在保险人与被保险人之间的成本分摊。
3．健康保险的保险合同具有特殊性
健康保险的保险合同其特殊性表现在：
①健康保险具有补偿的特殊性；
②健康保险一般不指定受益人；
③健康保险合同多为短期合同。
三、健康保险的分类
1．按保险保障的内容分类
按照保险保障的内容不同，健康保险可划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险，如表12-1所示。
表12-1 健康保险分类——按保险保障的内容
分类 | 内容 |
疾病保险 | 以疾病为给付条件的保险，如重大疾病保险、特种疾病保险等 |
医疗保险 | ①提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。又称医疗费用保险 ②常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等 |
失能收入损失保险 | ①对被保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入或减少收入的补偿保险。又称收入保障保险、残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险等 ②此种保险常附加有生活指数条款，保险人给付的保险金可随着生活指数进性调整 |
护理保险 | 以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险 |
2．按投保方式分类
按投保方式的不同，健康保险可划分为个人健康保险和团体健康保险，如表12-2所示。
表12-2 健康保险分类——按投保方式
分类 | 内容 |
个人健康保险 | 保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险 |
团体健康保险 | ①保险公司与团体保险投保人（雇主或其他法定代表）之间订立的合同，它对主合同下的人群提供保障 ②与个人健康保险相比，团体健康保险的优点：a．保险费率低；b．核保标准宽松；c．给付条件优厚 |
3．按续保条件分类
按照续保条件的不同，健康保险可划分为六类，如表12-3所示。
表12-3 健康保险按续保条件的分类
分类 | 定义 |
不可撤销 健康保险 | 保险人不可要求解约，只要被保险人预缴一定金额的保证费就有权利每年续保直至规定年数或规定年龄 |
保证续约 健康保险 | 保证被保险人续约至特定年龄为止，保险公司可随被保险人年龄调整保费，但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使 |
有条件续约 健康保险 | 保证被保险人续约至特定年龄为止，保险公司可随被保险人年龄调整保费，但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使 |
保险公司选择续约健康保险 | 要经保险公司的同意才能续保的健康保险，续约的费率仍由保险人决定 |
无续保条款 健康保险 | 属于定期保单。此种保单没有续保条款，只是一个定期保险，只在保险合同的规定期限内提供保障，保险期限一旦届满保单即自行终止效力 |
可撤销 健康保险 | 最早的健康保险合同形式，即保险公司或被保险人均有权在保险期间终止保险，但必须事先通知对方。保险公司撤销合同的应按比例退还未到期保费，被保险人撤销合同的应按短期费率计算退还未到期部分的保费 |
4．按核保标准分类
按照核保标准的不同，健康保险可划分为简单健康保险、高龄健康保险、次标准体健康保险、特殊疾病健康保险等，如表12-4所示。
表12-4 健康保险按核保标准的分类
分类 | 内容 |
简单 健康保险 | ①该保险的核保标准最低，投保人定期缴付保险费，由保险人派工作人员上门收取，但保费、保险期限和保险金额均较小； ②投保人不适合投保其他个人健康保险时，可购买简单健康保险 |
高龄 健康保险 | 主要是针对身体健康但年龄在60岁以上的老人，以补充实际医疗费用与社会保险保障的差额 |
次健体 健康保险 | 对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作 |
特殊疾病 健康保险 | 保险人对特殊疾病制定出特种条款，以特定费率进行承保。从而既使得保险人的业务范围拓宽，信誉提高，又不给保险经营带来过大压力 |
5．按组织性质分类
按照组织性质的不同，健康保险可划分为商业健康保险、管理式医疗、社会健康保险、自保计划，如表12-5所示。
表12-5 健康保险按组织性质的分类
分类 | 内容 |
商业健康保险 | 投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故时，由保险人给付保险金的一种保险 |
管理式医疗 | ①把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种管理系统和方式 ②其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维持组织、优先医疗服务组织等 |
社会健康保险 | 国家通过立法的形式强制实施的，对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的医疗费用和收入损失等进行物质帮助的制度 |
自保计划 | 雇主通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或保险，并因此而承担部分或全部的理赔风险 |
6．其他分类法
健康保险的其它分类如表12-6所示。
表12-6 健康保险的其它分类
标准 | 分类 |
按险种结构 | ①主险。单独出立的一张保险单，保险人所承保的责任仅限于健康保险或包括健康保险在内的几项保险责任的组合 ②附加险。是附加于主险之上，并且是与主险同时投保的健康保险，如重大疾病保险、外科费用保险、意外伤害附加医疗保险等 |
按有无附加利益 | ①有附加利益健康保险。在基本保障的基础上加进其他一些保障即所谓的补充利益，如残疾收入保险中加入残疾保费豁免条款、医疗保险中加入提前给付条款 ②无附加利益健康保险 |
按承保时间长短 | 长期健康保险、短期健康保险 |
按给付方式 | 预付制、后付制、定额付费方式、按服务项目付费方式等 |
四、健康保险合同中的特殊条款
1．一般特殊条款
一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定，包括以下条款，如表12-7所示。
表12-7 一般特殊条款
条款 | 内容 |
年龄 | 一般来说，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁 |
体检条款 | 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，体检条款主要适用于疾病保险、失能收入损失保险等 |
观察期条款 | 为防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，健康保险保单中多会规定一个观察期。观察期满之后，保单才正式生效 |
等待期条款 | 等待期也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间 |
免赔额条款 | 健康保险合同一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付 |
比例给付条款 | 该条款又称共保比例条款。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式 |
给付限额条款 | 在补偿性质的健康保险合同中，保险人对给付的医疗保险金有最高限额规定，对最高给付限额内实际发生费用按一定比例赔付医疗保险金 |
2．个人健康保险的特殊条款
个人健康保险是保险公司与投保人之间订立的一种合同，对某一个或某几个人提供保障的保险。个人健康保险合同包含以下特殊条款，如表12-8所示。
表12-8 个人健康保险的特殊条款
条款 | 内容 |
可续保条款 | ①一般的健康保险都是一年期的。通过在保单条款中的说明，健康险保单可变成为连续有效的 ②一般可以在保单中加入这样的内容：a．定期条款；b．可取消条款；c．续保条款，包括条件性续保与无条件续保；d．不可取消条款 |
既存状况条款 | ①既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金 ②通常，保单规定投保人必须告知被保险人在保单签发前2年或更多年内所患过的疾病 ③对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年以后才给付保险金 |
职业变更条款 | 通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业风险提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额 |
理赔条款 | 该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任 |
超额保险条款 | 超额保险条款规定，对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分 |
防卫原因时间限制条款 | 根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付 |
3．团体健康保险的特殊条款
团体健康保险是保险公司与团体保险投保人之间订立的健康保险合同，它对主合同下的人群提供保障。团体健康保险包含以下特殊条款，如表12-9所示。
表12-9 团体健康保险的特殊条款
条款 | 内容 |
既存状况条款 | ①在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人对被保险人的既存状况不负给付保险金的责任； ②被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达到12个月时，该病症就不属于既存状况 |
转换条款 | 该条款允许团体被保险人在脱离团体后购买个人医疗保险，可不提供可保证明。但是，被保险人不得以此进行重复保险 |
协调给付条款 | ①该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划； ②优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金；若其给付的保险金额小于被保险人所花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任 |
五、影响健康保险发展的因素
1．逆向选择与道德风险
（1）逆向选择
当被保险人具有较标准体稍高的健康风险水平，而保险人不知道这种风险而没有提高保险费率时，就诱发了投保人的逆向选择。
（2）道德风险
健康保险的道德风险来自两个方面：
①医疗各环节的技术问题，比如被保险人可能会面临不同治疗方案，而不同方案的费用开支可能存在巨大差异；
②被保险人与医生合谋抬高医疗费用以向保险人索取更高的保险金，如开假发票、小病大养。
2．医疗技术的进步
医疗技术的提高促进了健康保险的需求，而健康保险需求又带动了医疗技术的发展。医学进步的同时也提高了医疗保健的成本，从而使得健康保险的成本也随之提高。
3．收入水平
国际经验数据包括消费倾向、平均消费倾向、边际消费倾向、基尼系数等说明，人均国民收入与健康保险需求成正比。
4．人口结构
影响健康保险发展的人口结构因素包括人口的年龄结构和性别结构。不同年龄和性别易患的疾病也不同，对健康保险险种的需求也不同。
5．社会保障机制情况
健康保险业务的发展潜力与一国社会保障机制的完善程度和覆盖范围密切相关。社会医疗保险与商业健康保险所涵盖的内容一致，互为替代品，两者的发展空间此消彼长。另外，一国政府介入医疗保险市场的力度，对该国商业健康保险的发展也有影响。