日常疾病过程中,患者会因各种原因造成机体失衡,护士在对患者进行护理时,需要先判断患者属于哪类病因造成的疾病,才能更准确地给予治疗。
一、牢记并收藏
1、概述
体液组成及分布 | 女性50%;成年男性60%;婴幼儿70%-80%;男、女性细胞外液均约占体重的20% | ||
体液平衡及调节 | 水平衡 | 正常成人每日摄入量 | 饮水1600ml,食物700ml,代谢氧化生水200ml,合计2500ml |
正常成人每日排出量 | 尿1500ml,粪便200ml,呼吸300ml,皮肤蒸发500ml,合计2500ml | ||
电解质平衡 | 维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+ | ||
体液平衡的调节 | 体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节 | ||
酸碱平衡及调节 | 人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡 | ||
缓冲系统以HC03-/H2C03最为重要,其比值保持于20:1 |
2、水和钠代谢紊乱
病因分类 | 等渗性缺水 | 水和钠成比例丧失 | |
消化液急性丧失 | 大量呕吐、肠瘘、肠梗阻等 | ||
体液急性丧失 | 急性腹膜炎、大面积烧伤早期等 | ||
低渗性缺水 | 水和钠同时丢失,失钠>失水,血清钠<135mmol/L | ||
胃肠道消化液持续性丢失,反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液 | |||
等渗性体液丢失病人只喝白开水,或静脉输入大量葡萄糖液 | |||
长期使用排钠利尿剂 | |||
高渗性缺水 | 水和钠同时缺失,失水>失钠,血清钠>150mmol/L | ||
水分摄入不足 | 长期禁食,吞咽困难,昏迷而未补充液体,或鼻饲高浓度肠内营养溶液 | ||
水分丧失过多 | 大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等 | ||
水中毒 | 总入水量>排出量 | ||
肾衰竭排尿能力下降 | |||
机体摄水过多或静脉输液过多 | |||
各种原因引起ADH分泌过多 | |||
临床表现 | 等渗性缺水 | 恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状,但不口渴 | |
短期内体液丧失达体重的5%时,心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状,常伴代谢性酸中毒 | |||
低渗性缺水 | 口渴不明显,因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力,恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显 | ||
出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多,但尿比重低,尿钠、氯含量下降;后期尿少,但尿比重仍低 | |||
高渗性缺水 | 轻度:缺水量占体重的2%-4%,口渴 | ||
中度:缺水量占体重的4%-6%,极度口渴,常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高 | |||
重度:缺水量大于体重的6%。除上述症状外,可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现 | |||
水中毒 | 急性水中毒起病急,以脑水肿最为突出,表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷,严重者可发生脑疝 | ||
慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖,可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状 | |||
处理原则 | 等渗性缺水 | 用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量 | |
低渗性缺水 | 轻、中度缺钠病人,补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水 | ||
高渗性缺水 | 饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液,必要时适量补钠 | ||
水中毒 | 轻者限制水摄入,重者除严禁水摄入外, 静脉输注高渗盐水(3%~5%氯化钠溶液),酌情使用渗透性利尿剂(呋塞米) | ||
辅助检查 | 实验室检查 | 红细胞计数、血红蛋白和白细胞比容,三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低 | |
血清电解质检查 | 低渗:血清钠<135mmol/L | ||
高渗:血清钠>150mmol/L | |||
水中毒血钠可降至120mmol/L以下 | |||
动脉血气分析 | 是否同时伴有酸(碱)中毒 | ||
护理问题 | 体液不足 | 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关 | |
体液过多 | 与摄入量超过排出量相关 | ||
有皮肤完整性受损的危险,与水肿和微循环灌注不足有关 | |||
护理措施 | 维持充足的体液量 | 去除病因 | |
实施液体疗法 | 定量:生理需要量、已丧失量和继续丧失量。(准确记录24小时出入水量) | ||
定性 | |||
定时:先快后慢,即第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入 | |||
疗效观察 | |||
纠正体液量过多 | 控制水的摄入量,遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂 | ||
注意观察病情的报考变化和尿量。遵医嘱做好透析护理 | |||
维持皮肤和黏膜完整性 | 加强病情观察,预防压疮,经常用漱口液清洁口腔 | ||
严重口腔黏膜炎症者,口护一次/2h,遵医嘱给药 | |||
健康教育 | 高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时,及时补充水分且宜饮用含盐饮料 | ||
有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者,及早就诊和治疗 |
二、小练习
【真题】患者男,30岁,因高热2日未能进食,自述口渴明显,尿少色黄。查体:口唇干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷,实验室检查:血清钠浓度为156mmol/L。应首先给予()
A.3%~5%的氯化钠溶液
B.5%葡萄糖溶液
C.5%碳酸氢钠
D.等渗盐水
E.平衡盐溶液
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