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原创护士资格重要考点总结:生命体征的评估(上)

来源:学习笔记 2020年4月13日 字号

本小节考点内容较多,涉及的考试分值为5~6分,考生需要特别关注,尽量多花点时间学习。

一、牢记并收藏

1、体温的评估

正常体温

正常温度

直肠温度是最接近人体深部的温度

正常值

腋下温度36.5℃—(36.0~37.0℃)

口腔舌下温度37.0℃—(36.3~37.2℃)

直肠温度37.5℃—(36.5~37.7℃)

生理性变化

年龄因素

新生儿体温易受环境温度的影响

儿童>成人>老年人

性别因素

女性>男性月经前期和妊娠早期,轻度升高,排卵期较低

昼夜因素

清晨2~6小时体温最低,下午1~6小时体温最高

异常体温

体温过高

体温过高称为发热,临床上以感染性发热最常见

发热程度(口温)

低热

体温37.3-38.0℃

中等热度

体温38.0-39.0℃

高热

体温39.1-41℃

超高热

体温在41℃以上

体温过低

体温在35.0℃以下。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人

临床表现

躁动、嗜睡,甚至昏迷,心跳呼吸减慢、血压降低,轻度颤抖、皮肤苍白、四肢湿冷

测量体温的方法

口腔测温

舌下热窝,测量时间3min

腋下测温

腋窝深处,测量时间10min

直肠测温

插入肛3~4cm,测量时间3min

注意事项

选择合适的测量方法

凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人,不宜测口温

凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者,以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用

凡直肠或肛门手术、腹泻,以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法

测量前后,清点数目。切记把体温计放入热水中清洗或沸水中煮

进食、饮水,面颊冷热敷等,须隔30min后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30min测直肠温度;灌肠、坐浴后须隔30min测直肠温度

测口温时,当病人不慎咬破体温计时,应立即清除清除玻璃碎屑,口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收,病情允许可服大量粗纤维食物

婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时,要专人看护

如发现体温与病情不相符合,重新测量

2、发热的过程

体温上升期

特点

产热>散热

临床表现

畏寒、无汗、皮肤苍白、伴有寒战

其他

骤升

肺炎球菌性肺炎

渐升

伤寒

高热持续期

特点

产热=散热

临床表现

颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少

可持续数小时、数天甚至数周

退热期

特点

产热<散热

临床表现

大量出汗,皮肤温度下降

其他

骤退

大叶性肺炎

渐退

伤寒

注意

大量出汗,体液丧失,年老体弱及患心血管病的患者,易出现虚脱及休克现象

3、热型

稽留热

体温持续升高达39.0~40℃左右,持续数天或数周,24h波动范围不超过1℃

常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎

弛张热

体温39℃以上, 波动幅度大,24h内体温差达1'℃以上,最低体温仍超过正常水平

常见于败血症

间歇热

骤升骤降,有无热期。高热可达39℃以上

常见于疟疾

不规则热

24h内变化不规则, 持续时间不定

常见于流行性感冒、癌性发热

4、异常体温的护理

高热护理

密切观察

高热病人q4h,体温恢复正常3天后,bid

物理降温

体温超过39℃,冰袋冷敷头部;体温超过39.5℃,乙醇试浴、温水擦拭或大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后,测量体温

保暖

体温上升期

补充营养和水分

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,少食多餐,多饮水

皮肤护理

退热期

其他

口腔护理、卧床休息、心里护理及健康教育

低温护理

采取保暖措施,提高室温(22~24℃)

密切观察:q1h

配合抢救

5、水银体温计的清洁、消毒

常用消毒法

方法

70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等

浸泡消毒容器内5min后冲洗

水银柱甩至35℃以下

于另一消毒液内浸泡30min后冲洗、擦干备用

检查方法

所有水银柱甩至35℃以下,同一时间放入40℃以下的温水内,3min检视

若读数相差0.2℃以上,玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计不再使用

小拓展:

1、q1h,每1小时。

2、q4h,每4小时。

3、bid,每天两次。

二、小练习

1、体温上升期患者表现为()

A.畏寒、皮肤苍白、无汗

B.畏寒、皮肤苍白、出汗

C.畏寒、皮肤厥冷、出汗

D.畏寒、皮肤厥冷、无汗

E.畏寒、皮肤潮红、出汗

参考答案:A
参考解析:体温上升期的临床表现是畏寒、无汗、皮肤苍白、伴有寒战。

2、女,32岁,发热,早上7点体温为39.1°C,下午4点体温高达40.2°C,发热期间最低体温为38.6,可能的热型是()

A.间歇热

B.回归热

C.稽留热

D.弛张热

E.不规则热

参考答案:D
参考解析:弛张热的临床表现是体温39℃以上, 波动幅度大,24h内体温差达1'℃以上,最低体温仍超过正常水平。

3、可以使用口温测量患者体温的情况是()

A.精神异常

B.心肌梗死

C.呼吸困难

D.鼻腔手术

E.口腔手术

参考答案:B
参考解析:凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人,不宜测口温。

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