233网校 护士资格

护理评估

主观资料

病人的主诉，包括患者听、看、经历、感受到的等主观感觉，如恶心

客观资料

望、触、叩、听、嗅等方法获得的资料，如体温、血压等

资料的来源

直接来源

患者本人，也是最佳来源

间接来源

患者家属、关系密切者、既往记录或病例、文献记录等

护理诊断

组成

名称、定义、诊断依据及相关因素四部分

名称

现存的：目前已经存在的健康问题，如皮肤完整性受损，与局部组织长期受压有关

危险的：现在未发生，若不采取措施将会发生问题，如.....危险

健康的：潜在的.....增强， 执行...有效

陈述方式

P(问题）

护理诊断的名称

E(相关因素）

多用“与.....有关”描述来陈述

S(症状和体征)

实验室、医疗器械检查结果等

医护合作性问题

由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，陈述方法为潜在的并发症

与医疗诊断的区别

护理诊断

关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床诊断

随病人的反应而变化

医疗诊断

对个人病理生理改变的一种临床判断

在病程中保持不变

决策者不同

职责范围不同

护理计划

设定优先顺序

排序原则

优先解决直接危及生命，需立即解决的问题，如休克、呼吸困难、高热

优先解决低层次需要，再解决高层次需要

在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题

优先解决现存的问题，但不忽视潜在的问题

排列优先顺序

首优问题>中优问题>次优问题

设定预期目标

目标分类

远期目标

近期目标：一般少于7天

陈述目标注意事项

护理措施的类型

依赖性护理措施

护士遵医嘱执行的具体措施

独立性护理措施

护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施

协作性护理措施

护士与医务人员之间完成的护理活动

护理评价

贯穿于护理活动的全过程